2023年6月10日许，长葛市和尚桥镇辖区无锡市新光电源有限公司长葛分公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约115.4万元。事故发生后，无锡市新光电源有限公司长葛分公司瞒报事故，后经群众举报后被长葛市政府查证属实。
依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）、《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监管总局令第50号）等有关法律法规，2024年6月17日，长葛市人民政府成立了由市政府办公室牵头，市场监督管理局、公安局、总工会、应急管理局、和尚桥镇政府等单位相关人员参加的长葛市和尚桥镇“6·10”一般机械伤害事故联合调查组（以下简称“事故调查组”，见附件4）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，充分发挥各部门职能作用，认真负责查明事故情况，坚持调查与整改并重。通过调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤等情况，认定了事故性质和责任，查清了事故发生单位在生产安全方面存在的问题，提出了对事故发生单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。
一、有关单位和人员基本情况
（一）事故单位基本情况
1.无锡市新光电源有限公司基本情况
无锡市新光电源有限公司成立于2000年6月7日，位于无锡市锡山区鹅湖镇甘厚路，统一社会信用代码：9132020572063XXXXX，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：曹程新，经营范围：矿灯及矿灯配件、金属制品、塑料制品的加工、生产及销售；电动车蓄电池的销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.无锡市新光电源有限公司长葛分公司基本情况
无锡市新光电源有限公司长葛分公司成立于2021年10月22日，位于长葛市和尚桥镇107国道长葛段钢材市场南邻，统一社会信用代码：91411082MA9KBXXXXX，类型：有限责任公司分公司，负责人：王大南，经营范围：照明器具制造；灯具销售；金属材料制造；金属制品销售；塑料制品制造；塑料制品销售；电池销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
3.长葛市长海不锈钢有限公司基本情况
长葛市长海不锈钢有限公司成立于2010年01月14日，位于长葛市和尚桥镇107国道长葛段钢材市场南邻，统一社会信用代码：914110826999XXXXX，注册资本：壹亿陆仟叁佰万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：谢吉生，经营范围：不锈钢冷轧带生产销售；不锈钢板材加工销售；不锈钢技术研发及技术咨询服务；废旧金属的回收和销售；机械制造。
4.许昌泽源劳务有限公司基本情况
许昌泽源劳务有限公司成立于2021年4月27日，位于河南省许昌市长葛市长兴路街道双岳路与建设路交叉口向西200米路南，统一社会信用代码：91411082MA9GQXXXXX，注册资本贰佰万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：郑金华，经营范围：劳务服务（不含劳务派遣）；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；停车场服务；酒店管理；物业管理；物业服务评估；装卸搬运；专业保洁、清洗、消毒服务；专业设计服务；通用设备修理；农林牧副渔业专业机械的安装、维修；普通机械设备安装服务；安全技术防范系统设计施工服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司是无锡市新光电源有限公司长葛分公司的劳务派遣单位，双方签订《劳务派遣协议》。
5.合同签订情况
无锡市新光电源有限公司与长葛市长海不锈钢有限公司双方于2019年6月15日签订《承包经营协议》，该协议期限为2019年6月15日至2025年6月14日，承包经营范围：长葛市长海不锈钢有限公司将炼钢车间50吨电弧炉、50吨LF炉、2套50吨AOD炉、2套20T合金熔化炉、两机两板坯连铸机、热轧车间的850带钢生产线及生产配套设施承包给无锡市新光电源有限公司，热轧车间北跨的渣块车间作为临时租赁使用，长葛市长海不锈钢有限公司安装制管设备时，长葛市长海不锈钢有限公司另指定废渣处理位置。无锡市新光电源有限公司负责生产、销售、采购、产品质量，负责安全、环保、人员管理。
无锡市新光电源有限公司长葛分公司与许昌泽源劳务有限公司于2022年8月签订《劳务派遣协议》，派遣期限为2022年8月至2023年8月。其中劳务派遣协议约定许昌泽源劳务有限公司负责代缴派遣员工社会保险缴费手续及工伤保险的增减、工伤认定、待遇申领等事务性工作。死者汪宝贵与许昌泽源劳务有限公司双方签订《劳动合同》，许昌泽源劳务有限公司派遣汪宝贵到无锡市新光电源有限公司长葛分公司工作。
（二）事故有关人员基本情况和直接经济损失情况
1.死亡人员情况
（1）汪宝贵，男，汉族，52岁，1972年2月13日出生，河南省荥阳市城关乡杨垌村157号，是无锡市新光电源有限公司长葛分公司电工（持有特种作业操作证、低压电工作业有效期2022年6月25日至2028年6月24日），从事连铸车间跨低跨6台起重机的电路检修工作（2号至7号起重机）。
2.其他人员基本情况
（1）朱会玲，女，汉族，50岁，1974年7月11日出生，中专文化程度，河南省叶县常村乡南马庄村马庄一号，是无锡市新光电源有限公司长葛分公司起重机（行车）司机（持有特种作业操作证，Q2限桥式起重机，有效期2020年8月至2024年7月）。从事连铸车间跨低跨2号起重机运行司机，在事故调查组调查期间拒不配合调查工作。
（2）王大南，男，汉族，56岁，1967年12月7日出生，初中文化程度，家庭住址：江苏省无锡市锡山区鹅湖镇松芝村小元浜26号，是无锡市新光电源有限公司长葛分公司的负责人。
（3）汤家升，男，汉族，49岁，1975年10月24日出生，高中文化程度，家庭住址：安徽省砀山县刘暗楼乡汤集村，是无锡市新光电源有限公司长葛分公司生产厂长，负责车间生产工作，分管车间主任、电工班长、起重机班长。
（4）尚秋涛，男，汉族，51岁，1973年12月5日出生，初中文化程度，中共党员，家庭住址：长葛市大周镇新尚庄村3组，是无锡市新光电源有限公司长葛分公司安全总监，主要负责公司安全生产、环保工作。
（5）韦战涛，男，汉族，51岁，1973年11月24日出生，初中文化程度，家庭住址:河南省临颍县繁城回族镇大韦村39号，是无锡市新光电源有限公司长葛分公司电工班班长，负责电工管理工作，是电工汪宝贵的主管负责人。
（6）杨志伟，男，汉族，53岁，1971年12月12日出生，大专文化程度，家庭住址：河南省长葛市长社路八七村2号，是无锡市新光电源有限公司长葛分公司电工班电工，负责地面设施以及辅助照明电路的检修，是汪宝贵死亡现场第一发现人。
（7）谢吉生，男、汉族，1972年3月22日出生，中专文化程度，家庭住址：天津市静海区静海镇朝阳道清华瑞鑫4号楼2门802号，是长葛市长海不锈钢有限公司法定代表人。
3.直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡情况经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，截至目前核定事故造成直接经济损失人民币115.4108万元（不包括事故罚款，如有新的证据，相关数据可能有变动）。
二事故发生经过、事故救援和善后处理、事故报告及现场勘查情况
（一）事故发生经过
2023年2月1日，许昌泽源劳务有限公司派遣汪宝贵到无锡市新光电源有限公司长葛分公司从事电工岗位工作。2023年6月10日13点左右，电工杨志伟在连铸车间起重机（行车）东双跨承轨梁平台上面向南方，蹲在立柱（从北向南第四个立柱）前检修承轨梁上雾炮的供电线路。杨志伟在工作时看到，汪宝贵未遵守检修操作规程，擅自从车间南部爬梯上到起重机东双跨承轨梁西平台（非检修通道）进行底跨起重机电路检修，由南向北走时从杨志伟旁边通过。
（二）事故救援和善后处理情况
2023年6月10日13时32分，汤家升拨打120急救电话，同时公司组织高空作业车辆把汪宝贵从承轨梁平台转移到地面。长葛市人民医院接到长葛市120指挥中心指令，13时49分长葛市人民医院医护人员到达现场，对汪宝贵立即展开了救治，检查了心跳、呼吸、瞳孔和上腹部后发现无生命体征，左上腹有黑青色瘀斑。经询问了解现场人员，汪宝贵受到了起重机（行车）挤压。综上情况，医护人员现场宣告汪宝贵已死亡，13时54分医护人员离开现场。尚秋涛再次拨打120急救电话，14时10分120急救车赶到，把汪宝贵送往长葛市人民医院太平间，家属在太平间发现汪宝贵右腿臀部有外伤。
2023年6月14日，经长葛市矛调中心协调，李慧玲（汪宝贵妻子）与长葛市长海不锈钢有限公司达成协议。2023年6月15日，长海不锈钢有限公司一次性给与汪宝贵所有亲属抚慰金，李慧玲签收到条。2023年9月27 日，收到汪宝贵一次性工亡补助金和丧葬补助金等费用，李慧玲（汪宝贵妻子）和汪琰炅（汪宝贵儿子）签收条。经统计，公司另支付汪宝贵各项费用（有支出说明）。
（三）事故报告情况
事故发生后，无锡市新光电源有限公司长葛分公司未向有关地方人民政府和负有安全生产监督管理职责的部门报告，直至被群众举报并核查属实。
（四）现场勘查情况
1.现场勘查情况
事故现场位于长葛市钟繇路南段路西长葛市宇龙金华实业园内，无锡市新光电源有限公司长葛分公司连铸车间。该车间共有东西两排承轨梁，一排4台共8台桥式起重机，1号至8号，其中1号和8号停用，2号起重机（行车）型号规格为QD10-22.5A5，设备代码4110，登记机关为许昌市市场监督管理局，检验机构为河南省特种设备安全检测研究院许昌分院，检验日期为2022年4月22日，检验结论为“合格”。连铸车间双跨承轨梁距地面高度为11米，面宽1.58米，净空间宽度约1.05米（双跨起重机同时经过时的最小宽度），无锡市新光电源有限公司长葛分公司按照起重机械管理制度对起重设备进行了日常检查和维护保养。发生事故时，2号起重机在连铸车间电弧炉废钢区进行作业，无损毁情况。经现场勘查、询问当事人和现场照片、综合技术报告意见和有关法律法规，调查认定：
（1）朱会玲，起重机（行车）司机。朱会玲在作业过程中违反起重机械安全操作规程，在没有信号司索工情况下进行作业，在开工前未按规定观察周围环境进行点检起重机（行车）、动车前响铃等操作，属违章作业。
（2）汪宝贵，起重机电路检修工。汪宝贵未按照操作规程规定在检修起重机电路时提前通知起重机司机停车、未设置检修警示牌、未落实停电措施、未按规定通过检修通道和在检修平台内等防护区内进行检修作业，属违章作业。
（3）无锡市新光电源有限公司长葛分公司。在起重机实际使用过程中对特种作业的安全管理存在疏漏，未能发现并纠正操作不当的问题、未能有效排查作业过程中的隐患与风险、未能及时制止相关违章作业问题；未制定并落实安全生产责任制及安全生产规章制度、未制定吊运作业安全操作规程、对作业人员安全生产教育和培训缺失、作业现场安全管理缺失、未落实专门人员进行现场安全管理、未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患。
2.调查情况
（1）无锡市新光电源有限公司长葛分公司未建立任何安全管理制度，该公司按照承租方长葛市长海不锈钢有限公司的相关安全管理制度执行，但提供不了执行情况记录。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条。
（2）长葛市长海不锈钢有限公司建立有《起重机（行车）工安全生产责任制》、《危险生产设施、设备安全管理制度》、《安全生产管理制度》、《安全生产责任制度》、《安全生产考核奖惩制度》《安全生产例会制度》、《安全生产检查制度》、《应急管理制度》、《生产安全事故报告和处理制度》、《安全生产档案管理制度》、《承租承包安全管理制度》、《隐患排查治理制度》、《安全会议管理制度》、《安全检修、维修作业管理制度》、《废钢安全管理规定》等安全管理制度，但是提供不了落实情况记录。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条。
三、事故发生的直接原因
经调查认定，起重机（行车）电路检修工汪宝贵违反公司管理制度和操作规程，在检修起重机前未悬挂操作牌、未做好停电拉闸工作、未通知起重机司机、未按照安全技术规程要求通过检修通道（有护栏）和在检修平台内（有防护栏）进行作业，擅自通过双跨承轨梁（非检修通道）和跨越检修平台进行起重机检修工作，汪宝贵违章作业是导致事故发生的直接原因。
四、事故暴露出的主要问题
（一）无锡市新光电源有限公司长葛分公司。该公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱。一是该公司管理制度流于形式，电工、起重机工没有严格执行安全管理制度，生产过程中存在电工、起重机工交叉作业情形；二是未对从业人员进行安全生产教育和培训，员工安全意识淡薄；三是未建立安全生产教育培训档案；四是安全隐患排查不到位，在禁止人员通行的双跨承轨梁平台上未悬挂警示标志或告知牌，未制止电工的习惯性违章作业行为（电工在起重机检修作业时，不走起重机通道与平台，而是直接在双跨承轨梁平台上直接通行），未及时发现并消除安全隐患；五是公司应急预案演练不到位，事故发生后，未启动应急救援预案；六是无锡市新光电源有限公司长葛分公司事故发生后瞒报事故。
（二）长葛市长海不锈钢有限公司。该公司未与承租单位（无锡市新光电源有限公司）签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责。
（三）许昌泽源劳务有限公司。该公司超范围经营，营业执照显示其经营范围不含劳务派遣，违规向无锡市新光电源有限公司长葛分公司派遣员工。
五、事故性质
经调查认定，长葛市和尚桥镇无锡市新光电源有限公司长葛分公司“6·10”机械伤害事故是一起违章作业引起的一般生产安全责任事故，且存在瞒报事故行为。
六、对事故相关责任人员和公职人员的处理建议
（一）免于追究责任人员
汪宝贵， 对事故发生负直接责任。鉴于汪宝贵在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。
（二）对相关责任人员的处理建议
1、朱会玲，违反起重机械安全规程违章作业，且事故发生后拒不配合事故调查组调查工作，对抗事故调查，建议移交司法机关，依法追究刑事责任。
2、王大南，作为无锡市新光电源有限公司长葛分公司负责人、企业安全生产第一责任人。安全生产方面没有履职尽责，未实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患；未实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未及时、如实报告生产安全事故，存在瞒报事故行为。对本次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由市应急管理部门依法对其予以处理。
3.汤家升，作为无锡市新光电源有限公司长葛分公司生产厂长，未严格履行安全生产管理职责，隐患排查治理不到位，对此次事故负有直接领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项，建议由市应急管理部门依法对其予以处理。
4.谢吉生，作为长葛市长海不锈钢有限公司法定代表人，未与承包单位（无锡市新光电源有限公司）签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责，对承包单位安全管理不力，对此次事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议由市应急管理部门依法对其予以处理。
（三）对责任单位的处理建议
1.无锡市新光电源有限公司对此次事故的发生负有责任，且存在瞒报事故行为，建议由长葛市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规的规定对其给予处理。
2.长葛市长海不锈钢有限公司，该公司未与承租单位（无锡市新光电源有限公司）签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议由市应急管理部门依法对其予以处理。
3.许昌泽源劳务有限公司，超范围经营，营业执照显示其经营范围不含劳务派遣，却向无锡市新光电源有限公司长葛分公司派遣员工。建议长葛市人力资源和社会保障局依法对其予以处理。
（四）公职人员处理建议
1、王延超，男，中共党员，作为和尚桥镇第三管理区区长，兼任和尚桥镇杜村寺社区支部书记，是该辖区安全生产工作第一责任人，负责组织、协调日常安全生产工作。未依法严格对分包辖区内的安全生产工作进行监督检查，检查工作不力。对和尚桥镇第三管理区生产安全检查工作中存在的问题负有责任。按照干部管理权限，建议由和尚桥镇党委给予处理。
2、梅静，女，中共党员，作为和尚桥镇杜村寺社区包村干部，是该社区安全生产工作责任人，未依法对分包辖区内企业的安全生产工作进行监督检查，宣传工作不到位，对杜村寺社区生产安全检查工作中存在的问题负有责任。按照干部管理权限，建议由和尚桥镇党委给予处理。
3、胡中岭，男，中共党员，作为长葛市市场监督管理局和尚桥镇市场监管所东片区负责人，是和尚桥镇京广铁路线以东市场监管工作的责任人，对分包辖区内企业的安全生产工作检查不力，对杜村寺社区安全生产检查工作中存在的问题负有责任。按照干部管理权限，建议由长葛市市场监督管理局党组给予处理。
4、梅国营，男，中共党员，作为长葛市应急管理局执法队副大队长，未依法严格对分包辖区内的金属冶炼企业安全生产工作检查不力，宣传不到位。按照干部管理权限，建议由长葛市应急管理局党委给予处理。
五、事故防范和整改措施
（一）深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。各金属冶炼企业尤其是特种设备行业要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析“6·10”事故原因，深刻吸取教训，防止同类事故的发生。无锡市新光电源有限公司长葛分公司、长葛市长海不锈钢有限公司、许昌泽源劳务有限公司要组织专题开展事故警示教育，认真汲取本次事故教训，进一步强化安全发展理念，严格落实安全生产主体责任，建立健全覆盖各层级、各部门、各岗位的全员安全责任体系；要完善并严格落实各项安全管理制度和安全技术操作规程，特别是要针对特种设备安全监管薄弱环节，建立完善的有效风险管控和安全隐患排查治理工作机制，消除监管盲区、漏洞；要突出工作实效采取强有力措施，强化危险作业活动的安全教育培训，科学制定安全技术措施和专项应急预案，强化现场作业安全管理和监督检查，坚决杜绝安全管理图形式、走过场；要认真组织开展安全大排查工作，及时化解安全风险，消除事故隐患，坚决遏制特种设备生产安全事故发生；要强化法治宣传教育和监督管理，推动所属企业知法、懂法、尊法，依法依规如实报告生产安全事故情况，坚决杜绝隐瞒不报、谎报、迟报现象。
（二）认真对照行业安全监管职责，切实加强行业安全监督管理。全市各级各部门特别是市场监督管理局要切实贯彻落实安全生产法律法规和上级有关安全生产工作的决策部署，严格按照“谁主管、谁负责”原则，认真履行行业安全管理职责，强化日常监管，及时发现并纠正企业在安全管理中存在的深层次问题，坚决杜绝行业安全监管工作浮于表面，流于形式，失管漏管。各级各部门要结合正在开展的《全国安全生产治本攻坚三年行动》，举一反三，坚决破解检查查不出问题的难题，坚决解决执法检查“宽松软”的问题。同时，要发动广大人民群众、企业职工积极举报安全隐患和违法行为。
（三）切实提升政治站位，强化安全底线思维和红线意识。各镇政府（街道办事处）尤其是和尚桥镇政府要强化和落实属地监管责任，组织开展安全生产宣传教育工作。要认真对标习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神和党中央决策部署，深刻汲取各类事故教训，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，强化底线思维和红线意识，进一步健全完善领导干部和行业部门安全管理责任清单及安全生产责任追究措施。将安全生产责任制落实情况作为年度考核目标内容，推动镇政府安全生产领导责任和部门监管责任有效落实，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
长葛市和尚桥镇无锡市新光电源有限公司长葛分公司“6·10”一般机械伤害事故联合调查组
2024年9月25日