2021年8月12日，长葛市双语实验学校宿舍楼施工工地物料提升机钢丝绳断开造成2人坠落摔伤。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律法规相关规定，2022年11月28日，长葛市人民政府成立了由市政府办公室为组长单位，市场监督管理局、住建局、公安局、市教体局、总工会、市应急管理局、纪委监委、建设办事处等单位参加的长葛市双语实验学校“8·12”坠落事故联合调查组（以下简称“事故调查组”），同时聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤等情况，认定了事故性质和责任，查清了事故相关单位及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、有关单位和人员基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1. 长葛市双语实验学校
民办非企业单位登记证书（法人）统一代码（登记证号）：52411082684622XXXX发证机关：长葛市民政局，发证日期：2021年09月03日，有效期限：2021年09月03日至2023年09月03日。名称：长葛市双语实验学校，住所：河南省许昌市长葛市建设路南段，法定代表人：王建庄，开办资金：壹仟万元整，业务主管单位：长葛市教育体育局，业务范围：九年一贯制学校。中华人民共和国民办学校办学许可证教民：14110825201XXXX号名称:长葛市双语实验学校，地址：长葛市建设路南段，校长：高春香，举办者：王建庄，学校类型：全日制封闭住读学校，办学内容：九年一贯制，主管部门：长葛市教育体育局，有效期限：2021年7月27日-2025年7月26日。
2. 河南海晖建筑工程有限公司
营业执照统一社会信用代码：91411600MA46U5XXXX,名称：河南海晖建筑工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：范建平，经营范围：机电安装工程、电力工程、输变电工程、石油化工工程、桥梁工程、隧道工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、地基基础工程、房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、公路工程、机电工程、土石方工程、古建筑工程、河湖整治工程、通信工程、环保工程、建筑防水工程、园林绿化工程、模板脚手架工程、电力工程施工；建筑劳务分包；销售；建筑材料、混凝土预制构件。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）注册资本：壹仟万元整，成立日期：2019年05月27日，营业期限：长期，住所：河南省安阳市林州市建筑总部大厦P086。登记机关：林州市市场监督管理局2020年08月28日。
建筑业企业资质证书企业名称：河南海晖建筑工程有限公司，详细地址：河南省安阳市林州市建筑总部大厦P086，统一社会信用代码：91411600MA46U5XXXX，法定代表人：范建平，注册资本：壹仟万元整，证书编号：D341225770,经济类型：有限责任公司（自然人独资），有效期：至2024年10月21日，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、施工劳务不分等级。安全生产许可证编号：编号：（豫）JZ安许证字〔2020〕160747，单位名称：河南海晖建筑工程有限公司，主要负责人：范建平，单位地址：河南省安阳市林州市建筑总部大厦P086，经济类型：有限责任公司（自然人独资），许可范围：建筑施工，有效期：2023年01月06日至2026年01月06日。发证机关：河南省住房和城乡建设厅2023年01月06日。
（二）事故有关人员基本情况
1. 受伤人员情况
（1）黄小雷，男，42岁，河南省长葛市人。具体负责长葛市双语实验学校宿舍楼施工人员之一。先后经历4次手术，经诊断8根肋骨骨折，伤残等级鉴定为十级，腰5椎体粉碎性骨折伤残等级鉴定为十级，左胫骨平台粉碎性骨折术后遗留右漆关节功能性丧失26%，伤残等级鉴定为十级，右跟骨粉碎性骨折术后畸形愈合伤残等级鉴定为十级。
（2）刘照杨，男，24岁，长葛市人，具体负责长葛市双语实验学校宿舍楼施工人员之一。目前瘫痪在家卧床修养，经诊断阴茎勃起轻度障碍，评定为八级伤残；腰1椎体爆裂骨折并脊髓马尾神经损伤，后遗重度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍鉴定为三级伤残，后遗截瘫肌力3级鉴定为四级伤残。
2. 其他人员基本情况
（1）郭于建，男，42岁，河南省长葛市人，与双语实验学校负责人签订施工合同，主要负责对双语实验学校男宿舍楼卫生间装饰装修、批墙、吊顶、铺地板砖等工程。郭于建施工队没有相关资质。
（2）王建庄，男，61岁，河南省长葛市人。长葛市双语实验学校董事长，与郭于建签订装饰装修工程施工合同。
二、事故发生经过、应急救援情况
（一）事故发生经过
长葛市双语实验学校宿舍楼已竣工投入使用，物料提升机已拆除变卖，事故现场无法勘察，经询问当事人和现场照片了解。
2021年2月8日，长葛市双语实验学校与河南海晖建筑工程有限公司签订了《建筑安装工程施工合同》，工程名称：长葛市双语实验学校宿舍楼工程。工程地址：长葛市双语实验学校院内。结构形式：框架结构。建筑面积：6469㎡。施工范围：甲方提供的工程量清单内的施工内容。开标时间2021年2月7日9时00分。工程开工日期为2021年2月20日，竣工日期为2021年7月20日，工程价款：柒佰贰拾捌万元整（￥7280000元）。长葛市双语实验学校宿舍楼工程因土地问题无法办理土地许可，未到建设行政主管部门办理施工许可证（该工程属于违法工程）。该主体工程于2021年7月20日全部完工。河南海晖建筑工程有限公司于2021年7月20日完成施工合同约定内容后，经长葛市双语实验学校认可，人员和机械撤离施工现场，由于长葛市双语实验学校接下来装饰装修工程也需要使用物料提升机，长葛市双语实验学校直接与该项目实际负责人物料提升机产权人赵荣森达成免费借用的口头协议。借用物料提升机后没有及时维护和保养。
长葛市双语实验学校在2021年7月25日与郭于建签订装饰装修工程施工合同，对宿舍楼卫生间装修施工（郭于建无装饰装修资质）。合同约定：1、工程地址：宿舍楼；2、工程日期：自2021年7月25日至自2021年8月20日完工；3、工程价款：以报价、请人、结算面积总价为准。
2021年7月份郭于建找到本村村民张少东问：“玻璃门安装过没有”，张少东说：“没啥装的，打几个螺丝就可以了”，郭于建说：“那中呀，你看双语实验学校有点儿活你能干不能。”张少东说：“得到现场看一下”，然后郭于建和张少东两个人一起到双语实验学校新建宿舍楼看了一下，张少东说：“电梯没有安装好，材料往上运输困难，靠人力无法施工”。郭于建指了指西边的物料提升机，说：“用物料提升机运送玻璃”，随后张少东和郭于建对材料价格进行了协商。2021年8月5日，第一批玻璃送到施工现场，当时郭于建也在现场，张少东和黄小雷、刘照杨三人用物料提升机把第一批玻璃送到四楼，郭于建也跟着来到四楼说：“你们从物料提升机上面抬玻璃的时候一次上两个人”。然后张少东和黄小雷、刘照杨就开始安装，安装了几天。第二批玻璃于2021年8月12日早上运送到施工现场，由于当天下雨，等到下午四五点雨下的小了，郭于建让张少东和黄小雷、刘照杨三个人把玻璃运送到三层和六层，每次运送十几块玻璃，每块玻璃大概五六十斤重，黄小雷、刘照杨和玻璃一起随物料提升机上下，当时开物料提升机的人是跟着刘照杨一起去施工现场的男孩刘向东（无施工升降机司机操作资格证），大概运送到第三趟时，黄小雷和刘照杨在宿舍楼六层物料提升机上卸玻璃时，物料提升机钢丝绳突然断开，物料提升机吊盘垂直从宿舍楼六楼坠落下来，造成两人受伤。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员拨打120急救电话，张少东通知郭于建，说楼上有人坠落，120和郭于建一起赶到施工现场，郭于建说让人民医院的急救车回去，他安排第二人民医院急救车过来，说有熟人可以报销，第二人民医院的急救车过来之后说你们这是高处坠落我们不敢接，让去人民医院，然后人民医院的急救车来把黄小雷和刘照杨拉到急诊上进行抢救。
张少东把黄小雷和刘照杨送到人民医院，又与黄小雷朋友凑了几千块钱，先交了急诊费用，郭于建随后给张少东转两万元让给黄小雷和刘照杨看病，之后的费用由黄小雷和刘照杨家属一起垫付。
三、事故发生的原因及性质认定
（一）直接原因
经调查认定，长葛市双语实验学校宿舍楼物料提升机在卸玻璃过程中钢丝绳突然断开，物料提升机吊盘垂直坠落，造成黄小雷、刘照杨两人不同程度受伤。
（二）间接原因
1. 长葛市双语实验学校，作为建设单位一是未办理施工许可证擅自开工；二是将装饰装修工程分包给无任何资质的郭于建施工队进行施工；三是没有与河南海晖建筑工程有限公司、郭于建施工队签订《安全生产管理协议》；四是借用的物料提升机未经当地行政主管部门产权备案、未经第三方检测中心进行安全性能检测、未经验收投入使用且未进行维护保养。
2. 物料提升机操作人员刘向东未取得施工升降机司机操作资格证进行操作。
3. 河南海晖建筑工程有限公司，未设立安全生产管理机构、未对施工现场进行安全生产检查。施工现场使用的物料提升机未经当地行政主管部门产权备案、未经第三方检测中心进行安全性能检测、未经验收投入使用且未进行维护保养。
4. 郭于建，作为施工队负责人未取得装饰装修工程资质证书承揽工程、未设立安全生产管理机构、未对从业人员进行安全生产教育和培训、未对施工升降机进行维护保养，使用未取得施工升降机司机操作资格证的操作人员进行操作。
5. 黄小雷、刘照杨违章作业，人货混载。违反中华人民共和国住房和城乡建设部发布的《中华人民共和国行业标准》JGJ88-2010龙门架及井架物料提升机安全技术规范11使用管理规定11.0.3物料提升机严禁载人。
6. 王建庄，男，作为长葛市双语实验学校董事长，长葛市双语实验学校安全生产第一责任人，安全生产方面没有履职尽责，使用未取得装饰装修工程资质证书施工队施工，未与工程施工队签订《安全生产管理协议》，未办理施工许可证擅自开工。
（三）事故性质
经调查认定，长葛市双语实验学校“8·12”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议
1. 黄小雷、刘照杨，严重违反安全生产规章制度和操作规程，黄小雷、刘照杨违章作业，人货混载。此行为直接导致该事故的发生,对该起事故负直接责任。鉴于两人在事故发生时受伤，建议不予追究其相关责任。
2. 刘向东，男，未取得特种人员操作证操作物料提升机，拒不接受事故调查，建议移交司法机关处理。
3. 郭于建，长葛市双语实验学校男宿舍楼卫生间装饰装修、批墙、吊顶、铺地板砖等工程的主要施工队负责人，无装饰装修资质，在事故发生后，未及时上报该起事故，使用未取得特种人员操作证操作物料提升机，违章指挥、人货混载，导致该事故的发生，应对本次事故负有直接领导责任，建议移交司法机关处理。
4. 王建庄，作为长葛市双语实验学校董事长，长葛市双语实验学校安全生产第一责任人，安全生产方面没有履职尽责，使用未取得装饰装修工程资质证书施工队施工，未与工程施工队签订《安全生产管理协议》，未办理施工许可证擅自开工。导致该事故的发生，应对本次事故负有领导责任，建议由行业主管部门给予处理。
（二）对相关责任单位的处理建议
1. 长葛市双语实验学校，内部安全管理混乱，安全生产管理机构不健全，安全生产主体责任未落实到位。一是未办理施工许可证擅自开工建设；二是将装饰装修工程分包给无任何资质的郭于建施工队进行施工；三是没有与河南海晖建筑工程有限公司、郭于建施工队签订《安全生产管理协议》；四是长葛市双语实验学校安全监管人员经常不在岗、履职不到位，检查安全生产工作不力，借用物料提升机后没有及时维护和保养，未及时发现并消除安全事故隐患。对该起事故的发生负有管理责任。建议由市应急管理部门依据有关法律法规对其进行处理。
2. 河南海晖建筑工程有限公司，未设立安全生产管理机构、未对施工现场进行安全生产检查。施工现场使用的物料提升机未经当地行政主管部门产权备案、未经第三方检测中心进行安全性能检测、未经验收投入使用且未进行维护保养。建议由市城市综合执法部门对该单位违法行为进行处理。
（三）建议给予党纪、政纪处分的人员
2020年3月23日，长葛市人民政府办公室《关于进一步明确91个城市社区居民委员会管辖范围及工作职责的通知》长政办〔2020〕3号文件规定，长葛市建设路街道办事处学苑路社区居民委员会对长葛市双语实验学校城市治理和公共服务等方面的功能作用进行管辖。长葛市建设路街道办事处对长葛市双语实验学校的违法建设行为查处不到位，建设管理工作失职失责，对事故发生负有管理责任。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“三管三必须”原则，建议对长葛市建设街道办事处负责城市建设、管理工作的部门负责人及网格员移交市纪委监委依法依纪进行处理。
长葛市双语实验学校占用的土地归长葛市金桥街道办事处湾张社区居民委员会所有，长葛市金桥街道办事处于2021年3月10日，接市制止私搭乱建违法占地办公室〔2021〕第01号督办函，要求长葛市金桥街道办事处在2021年3月13日前对长葛市双语学校的违法建设行为进行查处。长葛市金桥街道办事处接通知后未有采取措施进行查处。长葛市金桥街道办事处建设管理工作监管不到位，失职失责，对事故发生负有管理责任。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” “三管三必须”原则，建议对长葛市金桥街道办事处负责城市建设、管理工作的部门负责人及网格员移交市纪委监委依法依纪进行处理。
五、事故防范和整改措施
（一）要牢固树立安全生产红线意识。全市各级各部门尤其是建设办要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列重要指示，进一步强化人民至上、生命至上的安全发展理念，牢固坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,全面落实各行业、各部门、各环节的安全管理责任。要继续保持打非治违的高压态势，强化依法治理，采取强有力措施，全面排查整治事故隐患，严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实，切实提高安全管理水平，坚决防止类似事故发生。
（二）要迅速整改暴露出的问题。全市各行业特别是城建相关企业要以此事故为警鉴，严格遵守相关法律法规，建立健全各类规章制度，认真落实企业主体责任，坚决杜绝非法违法生产经营及建设行为。各部门要认真履行行业管理和安全监管职责，加强监督检查力度，及时查处未经审批擅自改扩建问题，各镇政府（街道办事处）要严格落实属地监管责任，充分发挥村级两委和“网格员”作用，加强对辖区内企业特别是小微企业的监管力度，一旦发现非法违法生产经营行为，要及时报告并制止，积极配合上级人民政府及有关部门严厉查处。
（三）要扎实开展专项排查治理。要狠抓政府监管主体责任和企业安全生产主体责任的落实，要细化目标、强化责任，建立完善安全监管网络，层层落实安全责任。同时有关部门和单位对全市建设项目开展一次专项排查治理，深入查找安全隐患，严厉查处非法违法经营行为，坚决打击、遏制违法活动，确保全市安全生产形势稳定好转。同时要深入开展安全生产法律宣传教育活动，提高各行业的遵纪守法意识和安全意识，督促各行业建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
长葛市双语实验学校“8·12”坠落摔伤事故调查组
2023年3月17日