2023年3月25日上午10时30分左右，在长葛市佛耳湖镇辖区长葛市常荣建筑机械厂院内，进行拆除简易板房作业过程中，工人王朋德踩中一块简易板房顶板造成顶板塌陷，从距地面高约2.8米简易板房顶板上坠落，导致死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律法规相关规定，2023年3月30日长葛市人民政府成立了由市政府办公室牵头，市住建局、城管局、公安局、总工会、应急管理局、佛耳湖镇政府等单位参加，并邀请市纪委监察委组成“3·25”事故联合调查组（以下简称“事故调查组”）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤等情况，认定了事故性质和责任，查清了事故相关单位及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、有关单位和人员基本情况
（一）事故单位基本情况
1.长葛市常荣建筑机械厂基本情况
长葛市常荣建筑机械厂成立于2006年4月13日，位于长葛
市官亭乡（现佛耳湖镇）佛耳岗村，统一社会信用代码：92411082MA41F0XXXX，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营者：宋保杰（因病于2021年10月22日去世），实际负责人郭会平（宋保杰配偶），经营范围：小型建筑机械及配件生产销售。2017年搬迁至长葛市魏武路北段西侧海洋湾南100米。占地面积大约30亩，建筑面积12000平方米。目前长葛市常荣建筑机械厂厂房使用面积约1000平方米，剩下的分别租赁给河南慕萨莱斯木业有限公司8000平方米和雷永坤所租赁厂房3000平方米。长葛市常荣建筑机械厂近两年处于停产状态。
2.雷永坤租赁厂房（雷永坤浴柜厂）基本情况
雷永坤租赁的厂房位于长葛市常荣建筑机械厂院内，占地面积3000平方米，雷永坤和刘鹏华二人合伙经营浴柜厂（以下简称“雷永坤浴柜厂”），实际负责人雷永坤。2023年2月8日，雷永坤与郭会平签订租赁合同，成立浴柜厂，从事浴柜生产、销售。截止事发当日，该浴柜厂尚未办理营业执照等相关手续，部分设备已安装到位。
3.王更纪临时施工队基本情况
王更纪临时施工队成立于2023年2月17日，由王朋德、赵金伟等3人组成，主要从事雷永坤浴柜厂简易板房拆除工作。
（二）事故有关人员基本情况和直接经济损失情况
1.死亡人员情况
（1）王朋德，男，42岁，河南省南阳市新野县人，王更纪施工队临时员工，事故中当场死亡。
2.其他人员基本情况
（1）郭会平（宋保杰配偶），女，汉族，55岁，河南省长葛市人，长葛市常荣建筑机械厂实际负责人。
（2）雷永坤，男，汉族，42岁，河南省长葛市人。雷永坤浴柜厂实际负责人。
（3）刘鹏华，男，汉族，33岁，河南省长葛市人。雷永坤合伙人。
（4）王更纪，男，蒙古族，42岁，河南省新野县人。雷永坤浴柜厂板房拆除临时施工队实际负责人。
（5）刘俊华，男，汉族，50岁，中共党员，河南省长葛市人。现任佛耳湖镇第四工作区区长，安全生产工作第一责任人。
（6）宋建华，男，汉族，48岁，中共党员，河南省长葛市人。现任佛耳岗村支部书记、村委会主任。
3.直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡情况经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，截止目前核定事故造成直接经济损失人民币40万元（不包括事故罚款，如有新的证据，相关数据可能有变动）。
二、事故基本情况、应急处置情况及其他情况
（一）事故现场勘查情况
经现场勘察、询问当事人和现场照片显示，事故现场位于市常荣机械厂院内西南车间，市常荣机械厂位于长葛市魏武路北段西侧海洋湾南100米路西，浴柜厂租赁厂房占地面积3000平方米，被拆除的简易板房长6米，宽3米，高2.8米，材质为聚苯板。现场一块顶板折断塌陷（调查组成立时简易板房已拆除完毕）。
（二）事故发生经过
2023年2月8日，长葛市常荣机械厂实际负责人郭会平与雷永坤签订租赁合同，双方约定该厂房每月每平方米租金为人民币6元，年租金为￥216000元（贰拾壹万陆仟元整），办公楼每年租金为￥30000元（叁万元整），生活垃圾处理费每年￥4000元（肆仟元整），门岗费用每年￥9600元（玖仟陆佰元整），合计年租金259600元（贰拾伍万玖仟陆百元整）。雷永坤承租后安排合伙人刘鹏华负责对厂房进行打扫整修，拆除车间外面的简易板房。雷永坤联系上官其健，上官其健说太忙没有时间，他把王更纪介绍给雷永坤，雷永坤和王更纪对接之后雷永坤让合伙人刘鹏华负责和王更纪联系，双方约定每人每天400元工资（每天施工人数待定），按点工计算，由刘鹏华将工资支付给负责人王更纪。雷永坤浴柜厂未与王更纪签订施工合同和安全生产管理协议。2023年2月17日王更纪带领王朋德、赵金伟进场进行施工。2023年3月25日上午8点，王更纪和王朋德（死者）、赵金伟三人到现场进行拆除简易板房屋顶，由于简易板房是双层顶，要先拆除上面一层，再拆除下面一层顶棚上面的螺丝，王更纪和王朋德在顶棚上面拆螺丝，两人均未系安全带，王更纪佩戴的有安全帽，王朋德未佩戴安全帽。上午10点30分左右，在拆除简易板房顶板作业过程中，王朋德踩中一块简易板房顶板造成顶板塌陷，从距地面2.8米的简易板房顶板上坠落，造成王朋德死亡。
（三）事故救援和善后处理情况
2023年3月25日10时30分左右，长葛市120指挥中心接到报警，立即派长葛市华健医院医护人员赶往现场进行救治。10时45分左右，医护人员到达现场，立即展开了抢救，5分钟左右医护人员宣告王朋德已无生命体征。救护车走后，经王更纪、赵金伟、刘鹏华三人商量，刘鹏华又联系长葛市华健医院救护车把王朋德送往太平间。2023年3月29日晚上8点左右雷永坤、刘鹏华先行赔付死者家属（程丽平、王田德、王德法）现金400000元（肆拾万元整），并签署相关协议。
（四）事故瞒报情况
事故发生后，由于急于和家属协商赔偿事宜，浴柜厂和王更纪施工队没有向有关部门上报事故情况。经核查，该起事故属于瞒报事故。
三、事故发生的原因
（一）直接原因
经调查认定，施工人员王朋德在高处施工过程中未采取安全防护措施、未佩戴劳动防护用品、未取得高处作业特种作业操作证的情况下、无证上岗作业是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.长葛市常荣建筑机械厂，安全管理混乱，安全生产管理机构不健全，安全生产主体责任未落实到位。将厂房出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。未对承租单位的安全生产工作统一协调管理，未定期进行安全检查，未及时发现并消除安全隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一、二款。
2.王更纪，作为临时施工队负责人，未取得相应等级资质证书承揽工程，未对从业人员进行安全生产教育和培训，事故发生后未及时向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十条、《中华人民共和国安全生产法》第八十三条。
3.雷永坤，作为浴柜厂实际负责人，未履行安全生产主要负责人职责，未与王更纪施工队签订施工合同和安全生产管理协议，未对施工现场进行安全检查。事故发生后未及时向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告。
4.郭会平，作为长葛市常荣建筑机械厂实际负责人，未履行安全生产主要负责人职责，未对雷永坤浴柜厂定期进行安全检查，未及时发现并消除安全隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款。
5.刘俊华，作为佛耳湖镇第四工作区区长，是该辖区安全生产工作第一责任人，负责组织、协调日常安全生产工作。未依法严格对分包辖区内的安全生产工作进行监督检查，检查工作不力。
6.宋建华，作为佛耳岗村党支部书记、村委会主任，是该村安全生产工作第一责任人。未依法严格对长葛市常荣建筑机械厂进行监督检查，未依法履行日常检查职责，安全生产管理工作失职失责。
（三）事故性质
经调查认定，佛耳湖镇长葛市常荣建筑机械厂“3.25”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
经事故调查组研究，佛耳湖镇长葛市常荣建筑机械厂施工现场高处坠落事故造成1人死亡，给人民群众生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良影响。为认真吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，调查组遵循客观公正、实事求是的原则，依法依规对事故责任单位和责任人提出如下处理建议：
（一）对相关责任人员的处理建议
1.王朋德，现场施工人员，安全意识薄弱，在高处施工过程中未采取安全防护措施、未佩戴劳动防护用品，未取得高处作业特种作业操作证、无证上岗作业对事故发生负直接责任。鉴于王朋德在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。
2.王更纪，作为承揽工程实际负责人，在无相应施工资质的情况下承揽工程，组织施工人员实施风险较大的施工作业；未提供符合国家标准的劳动防护用品；未制止和纠正工人违反操作规程的行为；施工现场未设置安全防护措施和警示标志；未制定安全操作规程；未进行安全教育培训和安全技术交底；施工作业前未对施工现场进行安全隐患排查，未采取有效安全措施，组织工人冒险作业。事故发生后未及时向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告，存在瞒报行为。应对本次事故负有直接领导责任，建议移交司法机关处理。
3.雷永坤，作为承租方、发包方，浴柜厂实际负责人，未履行安全生产主要负责人职责，未对施工现场进行安全管理及安全检查。事故发生后未及时向负有安全生产监督管理职责的部门报告。应对本次事故负有直接领导责任，建议移交司法机关处理。
4.郭会平，作为长葛市常荣建筑机械厂实际负责人，未履行安全生产主要负责人职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调管理，未及时发现并消除安全隐患。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由市应急管理部门依法给予行政处罚。
（二）建议给予组织处理人员
刘俊华，男，中共党员，作为佛耳湖镇第四工作区区长，是该辖区安全生产工作第一责任人，负责组织、协调日常安全生产工作。未依法严格对分包辖区内的安全生产工作进行监督检查，检查工作不力。对佛耳湖镇第四工作区生产安全检查工作中存在的问题负有责任。按照干部管理权限，建议由佛耳湖镇纪委给予处理。
宋建华，男，中共党员，作为佛耳岗村党支部书记、村委会主任，该村安全生产工作第一责任人。未依法严格对长葛市常荣建筑机械厂进行监督检查，未依法履行日常检查职责，管理工作失职失责，未对村内发现的违法建设行为进行及时有效制止，对事故的发生负有责任。按照干部管理权限，建议由佛耳湖镇纪委给予处理。
（三）对责任单位的处理建议
长葛市常荣建筑机械厂安全管理混乱，安全生产主体责任未落实到位。将厂房出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，未对承租单位的安全生产工作统一协调管理，未定期进行安全检查，未及时发现并消除安全隐患。对此次事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由市应急管理部门依法对其予以行政处罚。
（四）属地政府的安全生产监管情况
佛耳湖镇政府在打非治违、改建工程的安全监管和企业落实安全生产主体责任方面监管不严，隐患排查整治活动不深入。要求佛耳湖镇政府要强化安全生产工作，加强隐患排查治理力度，认真组织学习安全生产业务知识，提高镇级安全生产管理能力。
五、事故防范和整改措施
长葛市常荣建筑机械厂内施工现场高处坠落事故的发生，给人民群众的生命财产安全造成了巨大损失，教训极为深刻。该起事故充分暴露了我市安全生产工作仍然存在薄弱环节，企业安全生产主体责任落实不到位，安全风险管控和隐患排查存在漏洞。各单位、各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示，树牢安全发展理念，加强安全生产监管，健全完善安全生产责任体系，落实“打非治违”工作，坚决避免类似事故重复发生。
（一）各单位及相关监管部门，尤其是佛耳湖镇要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列重要指示，进一步强化人民至上、生命至上的安全发展理念，牢固坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,全面落实各行业、各部门、各环节的安全管理责任。要继续保持打非治违的高压态势，加强对改建工程的安全监管，开展隐患排查整治活动，重点检查相关场所是否落实安全生产主体责任，是否对员工开展安全教育培训，是否规范现场的施工作业，安全防范措施是否落实等。
（二）建设施工单位严格落实施工合同管理，签订安全生产管理协议，明确双方责任，加强施工现场监护人员培训教育，加强外来进场施工人员的安全培训教育，全面加强建筑施工场所高处拆除作业安全管理，督促各施工单位严格落实高处作业规范，采取有效措施消除安全隐患，防止类似事故发生。
（三）要迅速整改暴露出的问题。全市各行业特别是相关企业要以此事故为警鉴，严格遵守相关法律法规，建立健全各类规章制度，认真落实企业主体责任，坚决杜绝违章作业、无证上岗等行为。要严格落实属地监管责任，充分发挥村级两委和“网格员”作用，加强对辖区内企业特别是小微企业的监管力度，一旦发现未经培训、违章作业、无证上岗行为，要及时报告并制止，积极配合上级人民政府及有关部门严厉查处。
长葛市佛耳湖镇长葛市常荣建筑机械厂
“3·25”一般高处坠落事故调查组
2023年7月10日