2021年5月10日14时46分，长葛市建安公司承建的溢水名郡项目部施工工地3#楼东北侧，在地库基坑开挖过程中，因施工外力破坏导致安盛房地产开发有限公司所属的10千伏高压电缆被挖掘机挂断，在故障处理过程中发生了一起电烧伤事故，造成3人受伤，其中1人在医院救治，70天后因感染死亡。直接经济损失经河南德典律师事务所根据《最高人民法院关于审理人事损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》估算为2488423.77元（事故赔偿未能达成协议，以诉讼结果为准）。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律法规相关规定，9月7日长葛市人民政府成立了由市政府办公室为组长单位，市应急管理局、纪委监委、公安局、住建局、总工会、供电公司及长社办等单位参加的长葛市溢水名郡“5·10”烧伤事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，查清了事故相关单位及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、有关单位和人员基本情况
(一)事故相关单位基本情况
1、溢水名郡工程基本情况
长葛市溢水名郡项目位于长葛市溢水路与益民街交叉口西北侧，总建筑面积:19327平方米，建设单位是长葛市安盛房地产开发有限公司，监理单位是河南新云光工程监理有限公司，施工单位是长葛市建安公司。2019年4月29日长葛市安盛房地产开发公司与长葛市建安公司签订建设工程施工合同，2019年9月27日取得建筑工程施工许可证【证号：411022201909270101】并开工建设。溢水名郡项目共建1#、2#、3#楼，1#楼地上十三层地下一层，结构为框剪结构，目前装饰工程基本完工；2#楼地上十三层地下一层，结构为框剪结构，目前主体完工，准备二次结构砌墙；3#楼地上六层，结构为框架结构，目前已完工。车库主体未完工。
2、长葛市安盛房地产开发公司基本情况
长葛市安盛房地产开发公司成立于2016年5月26日，统一社会信用代码：91411082MA3XA9D630,注册资金叁仟万元整，法人代表是邢建锋，注册地址位于河南省许昌市长葛市长社路街道溢水路40号。2020年01月17日取得许昌市住房和城乡建设局颁发的暂定资质证书，证书编号：411007865，该证书有效期至2021年01月10日；2018年08月06日取得长葛市国土资源局颁发的豫（2018）长葛市不动产权第0003772号证书；2019年09月27日取得长葛市住房和城乡建设局颁发的建筑工程施工许可证，编号为：411022201909270101；2019年03月18日取得长葛市城乡规划局颁发的建设用地规划许可证，地字第411082201900011203201；2020年7月22日取得长葛市住房服务中心颁发的商品房预（销）售许可证，长房预（销）售字（2020）第40号。溢水名郡项目负责人是杜楚歌。
3、河南新云光工程监理有限公司基本情况
河南新云光工程监理有限公司成立于2011年8月23日，统一社会信用代码：91410105581726941N，注册资本壹仟万元整，法定代表人杨正生，注册地址位于河南省安阳市林州市建筑大厦A座G005号。2018年05月07日取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级资质证书。证书编号：E141020128-4/3，有效期至2023年05月07日。
4、长葛市建安公司基本情况
长葛市建安公司成立于1987年12月24日，法定代表人是段红策，统一社会信用代码：91411082174395663D，施工总承包二级企业，安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字【2005】100046，注册资金2107万，注册地址位于长葛市溢水路中段23号，注册建造师13人，安全员15人，高、中级工程师12人。
（二）事故有关人员基本情况
1、受伤人员情况
（1）胥留发，男，46岁，许昌市佳美物业管理有限公司临时员工，电烧伤在医院治疗70天后感染，医治无效死亡。
（2）张松利，女，49岁，许昌隆源总公司长葛分公司退休职工，胸腹部和右手烧伤。
（3）朱洋，男，31岁，长葛市溢水名郡项目部员工，右手和脸部烧伤。
2、其他人员基本情况
（1）丁兴隆，男，31岁，长葛市溢水名郡项目部经理。
（2）古铁虎，男，69岁，长葛市溢水名郡项目土建监理（无监理证）。
（3）李伟超，男，50岁，河南新云光工程监理有限公司长葛市溢水名郡项目部项目总监。
（4）段红策，男，汉族，长葛市建安公司法人代表、总经理。
（三）事故现场勘查情况
经现场勘察、询问当事人和现场照片，事故现场位于溢水名郡施工工地3#楼前地库基坑东北侧，当天施工方在开挖3#楼地库基坑，挖掘机在清理基坑表面附属物时，未采取有效防护措施导致位于基坑中的10千伏电缆线被挖起的一大块水泥块挂断。事故电缆位于施工工地3#楼前，呈东西走向，长约100米，属长葛市安盛房地产开发有限公司资产，电缆型号ZR-YJLV22/3*70平方毫米。基坑南北长约30米，东西长约34米，基坑深度约3.9米。电缆损坏位置距基坑北侧约1米，距三号楼南侧约三米。收集现场事故照片情况分析，被挖断的电缆东侧，电缆头已剥开长度大约60公分，电缆A、B、C三相有明显的放电痕迹，绝缘层已烧焦变黑，烧焦变黑长度约30公分，现场有一双烧焦的鞋子，左脚鞋子被电击穿。
二、事故发生经过、应急救援处理情况
（一）事故发生经过
2021年5月10日9点53分，长葛市建安公司溢水名郡项目部施工工地，开挖3#楼地库基坑时，使用挖掘机清理基坑表面附属物过程中，一大块水泥把电缆线挂断，整个工地停电。项目部经理丁兴隆给开发商工程部负责人杜楚歌打电话说电缆被挂断，杜楚歌告诉丁兴隆要安排专业人员进行维修。王硕（项目部外协人员）说找一个懂电的先过来看看，项目经理丁兴隆说“中”，然后王硕给长葛市佳美物业管理有限公司总经理周长青联系，周长青安排公司的临时水电工胥留发去溢水名郡项目部先看看，11点左右胥留发到达溢水名郡施工工地，看了被挂断的电缆之后说这是高压电缆，需要找电业局专业人员来维修处理，王硕和胥留发商谈维修金额，约定好3000元，由胥留发去电业局对接、沟通报备、维修、修好后验收、付钱。中午12点胥留发给张松利打电话联系，问她下午有没有时间帮忙干点活，张松利问什么活，胥留发给她简单说了一下，并答应给张松利几百元费用，胥留发让张松利等电话。13点40分左右胥留发给张松利打电话让她过来干活，14点左右胥留发一个人先来到工地，王硕和他进行简单交谈，要求一定干好，随后张松利带着维修电缆的工具也来到了工地，到达被挖断的高压电缆处，在未办理任何故障抢修手续和做好相应的安全措施情况下开始施工。14点46分高压电缆三相短路，产生大量电弧，胥留发和张松利被产生的电弧不同程度烧伤，溢水名郡项目部员工朱洋在路过高压电缆抢修现场时，也被产生的电弧烧伤。
（二）事故救援及救治情况
2021年5月10日14点55分左右，长葛市120指挥中心接到报警，立即派长葛市中医院医护人员赶往现场进行救治。15时10分左右，医护人员到达现场，要求找个被单用水打湿披到胥留发身上，然后王硕陪同胥留发和朱洋一起到长葛市中医院进行救治。到中医院后，医生先对胥留发进行包扎处理，并说胥留发烧伤严重要求立即转往省级医院，胥留发老婆张伟红到中医院之后，使用120急救车把胥留发拉到郑州市第一人民医院进行救治，入院之后直接进入重症监护室，王硕、朱洋、周长青和张伟红一起开车赶到郑州市第一人民医院，朱洋也直接办理住院手续。胥留发在重症监护室治疗一个月之后转入普通病房，没过几天又转入重症监护室。7月20日医院通知家属胥留发大面积烧伤感染医治无效身亡，家属找车把胥留发的尸体拉到长葛市华健医院太平间，目前尸体在长葛市华健医院太平间停放。
张松利在事故发生之后自己直接骑两轮电动车回家，然后自己骑两轮电动车到长葛市中医院进行住院治疗。
三、事故发生的原因及性质认定
（一）直接原因
经调查认定，胥留发、张松利安全意识淡薄，在未断电、未预先检测工作环境是否带电、未配备绝缘防护、未做好安全措施的情况下进行带电作业，导致胥留发、张松利、朱洋不同程度的电弧烧伤。胥留发、张松利严重违反国家发展和改革委员会第10次委务会议通过的《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》第一章第四条、第二章第六条及违反原《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十次会议修正，下同）第三章第五十四条、第五十五条规定违章作业，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、长葛安盛房地产开发有限公司，违反《建设工程安全生产管理条例》第二章第六条，违反中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》住建部令[2018]37号第五条未向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供电等地下管线资料。
2、长葛市建安公司，作为施工总承包单位，安全管理混乱，安全生产管理机构不健全，安全生产主体责任未落实到位。
(1)违反中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令[2018]37号）第十条、第十一条、第十二条及住建部关于实施《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》有关问题的通知（建办质[2018]31号）第二条，未按要求编制、审核、审批潩水名郡项目基坑工程危险工程施工方案；危险性较大的分项分部工程专项施工方案未经监理单位审核；超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案未经专家论证。
(2)违反中华人民共和国住房和城乡建设部《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定（试行）》第一条违反中华人民共和国住房和城乡建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十九条，基坑开挖时项目经理不在施工现场。
(3)违反中华人民共和国国务院《建设工程安全生产管理条例》第四十八条，施工前未制定应急救援预案和组织应急演练 。
3、河南新云光工程监理有限公司，履行监理职责不到位。（1）违反中华人民共和国住房和城乡建设部《项目总监理工程师质量安全责任六项规定》第二条，基坑工程施工时总监理工程师李伟超不在施工现场。
（2）河南新云光工程监理有限公司，违反中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理规 定》住建部令[2018]37号第十一条、第十八条、第十九条，未对专项施工方案进行审核；未结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则并对危大工程施工实施专项巡视检查；发现施工单位未按照专项施工方案施工时，未要求施工单位整改。
（3）河南新云光工程监理有限公司违反中华人民共和国国务院《建设工程安全生产管理条例》第十四条，施工前未组织审查应急救援预案制定和应急演练情况。
（4）河南新云光工程监理有限公司违反《中华人民共和国劳动法》第六十九条，聘用无监理资格证书人员上岗。对此次事故发生负有责任。
4、丁兴隆，作为长葛市建安公司溢水名郡项目部经理，安全管理第一责任人，未履行安全生产主要负责人职责，未安排现场安全管理员，未对安排的抢修人员进行资质严格审核把关，未对作业人员进行安全教育和培训，未严格要求作业人员遵守劳动纪律和安全操作规程，未制止作业人员冒险作业；风险隐患排查不彻底，在施工中未进行有效的安全技术交底。作业现场未根据工程特点采取有效的安全防护措施，对此次事故发生负有责任。
5、古铁虎，作为溢水名郡项目土建监理，未持有监理资格证书，未履行职责，施工工地在进行三重一大作业时，未进行旁站监理。对此次事故发生负有责任。
（三）事故性质
经调查认定，长葛市建安公司承建溢水名郡项目部施工工地“5·10”烧伤事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议
1、张松利，许昌隆源总公司长葛分公司退休职工，未取得相应许可证，在高压电缆故障抢修过程中未预先检测工作环境是否带电、未做好配备绝缘防护、未做好安全措施的情况下进行带电作业，野蛮施工，此行为直接导致该事故的发生,对该起事故负直接责任。建议移交司法机关处理。
2、胥留发，许昌市佳美物业管理有限公司临时水电工，安全意识淡薄，无视安全风险，发现高压电缆故障未按照要求与电力系统对接进行报备维修，擅自找人（未有资质）施工对事故发生负直接责任。鉴于胥留发在事故发生后70天死亡，建议不予追究其相关责任。
3、丁兴隆，作为长葛市建安公司溢水名郡项目经理，该项目部安全管理的第一责任人，未落实工人安全教育及安全技术交底等工作，未督促施工人员、安全管理人员到岗到位现场监管，未能及时发现和制止违章作业行为，对事故的发生负有直接管理责任。建议市住房和城乡管理部门对其进行处理。
4、段红策，作为长葛市建安公司法人代表、总经理，未认真督促、检查本单位在长葛市溢水名郡项目的安全生产工作，项目配备的专职安全员长期未到岗履职，现场安全管理缺失，未严格实施和督促对作业人员进行安全教育和培训，导致此次事故的发生，应对本次事故负有领导责任。建议由长葛市应急管理局依照原《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。
5、古铁虎，作为溢水名郡项目土建监理，未持有监理资格证书，未履行职责，施工工地在进行三重一大作业时，未进行旁站监理。建议河南新云光工程监理有限公司给予开除处理。
6、李伟超，作为河南新云光工程监理有限公司长葛市溢水名郡项目部项目总监，履职不到位，未对本次施工人员资质审查和监督，检查安全生产工作不力，未及时发现并消除安全事故隐患。在基坑工程施工时不在岗，对该起事故的发生负有监理责任。建议由河南新云光工程监理有限公司给予处理。
（二）对相关责任单位的处理建议
1、长葛市建安公司，内部安全管理混乱，安全生产管理机构不健全，安全生产主体责任未落实到位。违反法律法规相关制度，安全意识淡薄，违反原《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条的规定，对该起事故负有管理责任，建议由长葛市应急管理局依照原《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。
2、长葛安盛房地产开发有限公司，违反《建设工程安全生产管理条例》第二章第六条，违反中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》住建部令[2018]37号第五条，未向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供电等地下管线资料。建议市住房和城乡管理部门对其进行处理。
3、河南新云光工程监理有限公司，总监李伟超经常不在岗、履职不到位，聘用无资质人员（古铁虎）现场监理，未对本次施工人员资质审查和监督，检查安全生产工作不力，未及时发现并消除安全事故隐患。对该起事故的发生负有监理责任，建议市住房和城乡管理部门依据有关法律法规对其进行处理。
（三）建议给予党纪、政纪处分的人员
1、张亮，男，中共党员，现任长社办事处城建所所长，负责辖区内城市建设、管理等工作。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” “三管三必须”原则，对该辖区内城市建设管理工作监管不到位，失职失责，对事故发生负有管理责任。建议移交市纪委监委依法依纪进行处理。
2、张剑文，男，2021年2月城市社区居委换届选举后任滨河社区居委委员，滨河社区第三网格网格员，分包溢水名郡小区。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” “三管三必须”原则，对该小区建设工作管理不到位，失职失责，对事故发生负有直接管理责任。建议移交市纪委监委依法依纪进行处理。
3、李占，男，预备党员，任长葛市建设工程安全监督站监督二科科长，溢水名郡项目属于该科室负责管理，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” “三管三必须”原则，履行管理职责不到位，对该项目监督检查不力，对事故发生负有监管责任。建议移交市纪委监委依法依纪进行处理。
4、丁海伟，男，现任长葛市建设工程安全监督站监督二科监督员，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” “三管三必须”原则，履行管理职责不到位，对该项目监督检查不力，对事故发生负有直接监管责任。建议移交市纪委监委依法依纪进行处理。
五、事故防范和整改措施
（一）要牢固树立安全生产红线意识。全市各级各部门尤其是长社办要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列重要指示，进一步强化人民至上、生命至上的安全发展理念，牢固坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,全面落实各行业、各部门、各环节的安全管理责任。要继续保持打非治违的高压态势，强化依法治理，采取强有力措施，全面排查整治事故隐患，严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实，切实提高安全管理水平，坚决防止类似事故发生。
（二）要迅速整改暴露出的问题。全市各行业特别是城建相关企业要以此事故为警鉴，严格遵守相关法律法规，建立健全各类规章制度，认真落实企业主体责任，坚决杜绝非法违法生产经营及建设行为。各部门要认真履行行业管理和安全监管职责，加强监督检查力度，及时查处未经审批擅自改扩建问题，各镇政府（街道办事处）要严格落实属地监管责任，充分发挥村级两委和“网格员”作用，加强对辖区内企业特别是建设施工单位的监管力度，一旦发现非法违法行为，要及时报告并制止，积极配合上级人民政府及有关部门严厉查处。
（三）要扎实开展专项排查治理。要狠抓政府监管主体责任和企业安全生产主体责任的落实，要细化目标、强化责任，建立完善安全监管网络，层层落实安全责任。同时要结合正在开展的安全生产专项整治三年行动，组织应急、住建、公安等部门对全市安全生产经营单位开展一次专项排查治理，深入查找安全隐患，严厉查处非法违法经营行为，坚决打击、遏制非法违法活动，确保全市安全生产形势稳定好转。同时要深入开展安全生产法律宣传教育活动，提高各行业的遵纪守法意识和安全意识，督促各行业建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
长葛市建安公司溢水名郡项目部施工工地
“5·10”烧伤事故调查组
2021年12月27日